Un assureur ne peut pas opposer une modification de garanties à un assuré si celle-ci ne lui a pas été transmise sur un support durable et de manière suffisamment claire.
Le contexte
Un assuré adhère à un contrat d’assurance de groupe à adhésion facultative, couvrant les arrêts de travail. Suite à un arrêt, l’assureur refuse de l’indemniser, invoquant une clause nouvelle : sa pathologie n’est désormais garantie qu’en cas d’hospitalisation d’au moins une nuit dans un service spécialisé.
L’assureur se prévaut d’un courrier adressé un an après l’adhésion, l’informant d’une évolution des garanties, et renvoyant vers une notice d’information à consulter en ligne. L’assuré conteste, considérant ne pas avoir été clairement informé.
⚖️ La position du Médiateur de l’assurance
L’article L.141-4 du Code des assurances impose au souscripteur d’informer les adhérents, par écrit, au moins trois mois avant l’entrée en vigueur des modifications contractuelles. Et en cas d’adhésion facultative, l’assuré doit pouvoir dénoncer son adhésion.
Or, selon le Médiateur, la lettre transmise par l’assureur ne mentionnait pas la réduction des garanties. Elle renvoyait simplement vers une notice d’information à télécharger sur l’espace client, sans lien direct, ce qui impose à l’assuré une démarche active.
Ce qu’il faut retenir
- Une simple mise à disposition d’un document dans l’espace client ne suffit pas si elle impose à l’assuré de se connecter et de chercher l’information.
- La modification contractuelle n’était pas opposable à l’assuré, car elle n’a pas été portée à sa connaissance sur un support durable, conformément aux articles L.111-9 et L.111-11 du Code des assurances, et à la jurisprudence CJUE, 5 juillet 2012, C-49/11.
- L’assureur a donc été invité à réexaminer le dossier sur la base des anciennes garanties.
Bonnes pratiques pour les assureurs
- En cas de réduction des garanties, il est impératif :
- Et de conserver la preuve de cette transmission.
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Lien vers la position du Médiateur de l’assurance
D’informer clairement et distinctement l’assuré,
De fournir cette information sur un support durable sans nécessiter d’action de sa part,